نشست تخصصی «پیامدهای فرهنگی روانی طرح تحول سلامت» با حضور دکتر مزدک دانشور(پزشک، انسان‌شناس پزشکی و پژوهشگر تاریخ اجتماعی) و مینا ستوده (دانشجوی دکتری جامعه‌شناسی) سه‌شنبه ۱۸ تیر ۱۳۹۸ در پژوهشگاه فرهنگ، هنر و ارتباطات برگزار شد.

در ابتدای این برنامه مزدک دانشور با اشاره به روند تاریخی این طرح‌ها گفت: با مروری که بر طرح‌های توسعه اجتماعی در عصر پهلوی و دوران جمهوری اسلامی ایران داشتم یک روند کلی از این طرح‌های توسعه و فضای حاکم بر آن‌ها می‌توان بیرون آورد ازجمله می‌توان به نگاه سیاست‌زده دولتمردان اشاره کرد که انگاره‌های اجتماعی برای طرح‌های توسعه خود پیدا نکردند و عموماً طرح‌های توسعه مبتنی بر سیاست بوده است. دوم مدرنیزاسیون از بالا است. حضور گروه‌های ذی‌نفوذ و ذی‌نفع را به‌عنوان مورد سوم می‌توان نام برد که این گروه‌ها عموماً روندهای توسعه را به سمت خود کشیده‌اند یعنی به‌گونه‌ای روندهای توسعه را طراحی می‌کنند که بیشترین سود را خودشان ببرند. چهارم نبود شفافیت لازم و درنهایت غلبه ایده‌های سرمایه‌دارانه است.

دانشور در ادامه از سال ۷۴ به‌عنوان یک سال تعیین‌کننده یاد کرد و تصریح کرد: سال ۷۴ سال مهمی است که یک تغییر پارادایم در درمان اتفاق می‌افتد. در این سال تعریف درمان از یک امر کلی به جزء جزء بدن تغییر می‌کند یعنی تقطیع و تعرفه‌پذیر کردن درمان اتفاق می‌افتد. اتفاق دیگر این است که خدمات بیمارستان به خدمات سه‌گانه بیهوشی، خدمات داخلی و خدمات جراحی تقسیم و هرکدام ضرایب متفاوتی پیدا کردند. در این سال یک ارزش‌گذاری نسبی روی می‌دهد به این معنا که خدمات مراقبتی- تشخیصی بسیار بی‌ارزش جلوه می‌کند و خدمات جراحی ضریب ارزشی بسیار بالایی پیدا می‌کنند. از این سال است که گرایش دانشجویان پزشکی به تخصص‌ها، براساس مناسبات مالی می‌شود. وی افزود: در بازه زمانی بیست ساله از ۷۴ تا ۹۴، زمینه‌های کالایی شدن رابطه بین پزشک و بیمار شکل می‌گیرد. قبلاً آن چیزی که رابطه بین پزشک و بیمار را می‌ساخت مربوط به احترام، اعتماد و نوعی هاله تقدس بود ولی در این مدت این نوع رابطه تغییر می‌کند و به قول مارکس پزشک به یک مزدبگیر حقیر که باید یک کالایی را بفروشد، تبدیل شده که چون قدرت دارد این کالا را هرچقدر بخواهد تعرفه‌گذاری می‌کند. تغییر ارزش‌های فرهنگی و اجتماعی نظام درمانی ویژگی دیگر این بازه بیست ساله است که در این مدت قبح «نان خوردن از رنج بیمار» می‌ریزد.

این انسان‌شناس پزشکی در پایان به تأثیرات طرح تحول سلامت پرداخت و اظهار کرد: درمورد این طرح هیچ نظرخواهی از پزشکان و روسای بیمارستان‌ها و دانشگاه‌های دولتی و تمام کسانی که می‌توانستند در این عرصه سهمی داشته باشند، نکردند و پس از تصویب طرح گفتند آن را اجرایی کنید. ازجمله تأثیرات این طرح این است که فیش حقوقی جراحان به سمت مبالغ نجومی می‌رود. تنها 8درصد بیمارستان منتفع و مابقی بازنده مطلق هستند. این فاصله بین پرسنل بیمارستان به قدری زیاد می‌شود که اصولاً کار در بیمارستان برای پرسنل با حقوق پایین بی‌معنی می‌شود. از دیگر اثرات این طرح این است که فاصله قدرت ایجاد می‌کند و رفتار پزشکان با این درآمد بالا با پرستاران و انترن‌ها و رزیدنت‌ها رفتار بسیار اقتدارگرایانه‌ای می‌شود. کاهش فرانشیز بیمارستان‌ها و تبدیل آن‌ها به یک تعمیرگاه ازجمله عواقب دیگر این طرح است. قابل ذکر است که بودجه طرح تحول سلامت عموماً از طریق یارانه‌ها و مالیات بر ارزش افزوده به‌دست آمده است یعنی از طریق گران و نایاب‌ کردن کالاهای زیست روزمره زندگی مردم و بی‌توجهی به مسأله محیط‌زیست.

در بخش بعدی برنامه، مینا ستوده درباره میزان موفقیت این طرح به ایراد سخن پرداخت و خاطرنشان کرد: در اسناد داخلی شاهد نگاه یکسانی درمورد نمای بخش سلامت یا پیشرفتی که در حوزه سلامت بعد از اجرای این طرح شده، نیستیم. در سال ۲۰۱۴ که طرح تحول سلامت اجرا شد، رتبه ایران در شاخص‌های کلی رفاه براساس برآورد جهانی، ۱۱۳ و شاخص سلامت ۶۵ بود. اما در سال ۲۰۱۸ با اینکه وضعیت ایران در کلیه شاخص‌های رفاهی وضعیت بهتری پیدا می‌کند، ما این بهبود را علی‌رغم هزینه‌هایی که شده، نمی‌توانیم در شاخص سلامت ببینیم. طرح تحول سلامت با ویژگی‌های بسیاری که داشت و دولت را متکفل تأمین سلامت مردم می‌کرد، به‌واسطه هزینه‌های زیادی که داشت ازجمله رشد ۱۸۹ درصدی اعتبارات از قبل تا بعد از طرح، موجب شد تا در قانون بودجه ۹۶ دولت ۱۰ درصد از فعالیت‌های تصدی‌گری خود را به بخش خصوصی واگذار کند و در برنامه ششم توسعه موظف شد که از بخش خصوصی در قسمت سلامت حمایت کند.

ستوده در پایان سخنان خود به محورهای اصلی این طرح پرداخت و اذعان کرد: دولت‌سازی و مناسبات بازار آزاد و مناسبات اقتصادی، دو محور اصلی در طرح تحول سلامت بودند. دولت‌ها موظف هستند بخشی از فعالیت‌هایشان را در حوزه رفاهی انجام دهند. این مسأله درمورد دولت‌های نفتی شدت بیشتری پیدا می‌کند و مردم از آن‌ها انتظار دارند که در مناسبات رفاهی بهتر عمل کنند و بخشی از مشروعیت خود را از این طریق برای خود بخرند. بنابراین این طرح برای دولتی که دولت‌های قبل از آن‌ها برای سالیان زیادی از بخش سلامت غافل بودند و وضعیت مردم از این حیث وضعیت مناسبی نبود، می‌توانست خیلی مهم و کاربردی باشد.

درمورد مناسبات بازار آزاد نیز باید گفت که مناسبات بازار آزاد یا مناسبات اقتصادی در این طرح غلبه دارد که ازجمله می‌توان به شکل‌گیری سوژه خودمراقبت اشاره کرد. تأکیدی که در طرح تحول سلامت اتفاق می‌افتد این است که مردم خودشان باید مراقب سلامت خودشان باشند. وی با اشاره به مناسبات بازار آزاد افزود: غلبه مناسبات بازار آزاد در عرصه پزشکی با واقعی‌سازی تعرفه‌ها و محاسبه سود و زیان در درمان اتفاق می‌افتد. همراه کردن یک قشر پزشکی با اصلاحات بازارگرایانه از ویژگی‌های نئولیبرالیزم است که یک قشر فرادست را با خود همراه کنند تا بتوانند به‌لحاظ اخلاقی این وضعیت نابرابر را توجیه کند و نهایتاً واگذاری ۱۰ درصد از فعالیت‌های بخش سلامت به بخش خصوصی و حمایت دولت از این بخش می‌تواند این مدعا را تأیید کند. 

گزارش از: فریبا رضایی