مدیکر نوعی بیمهٔ ملی سلامت است که درحال‌حاضر به بیش از ۴۰ میلیون نفر ذی‌نفع خدمت می‌رساند و بیش از ۳۳۰ میلیون دلار مزایای سلامت‌بانی می‌دهد. شرکت‌کنندگان مدیکر در یکی از این سه دسته قرار می‌گیرند: افراد ۶۵ سال به بالا؛ افراد مبتلا به معلولیت‌های احصاشدۀ این برنامه؛ افرادی که به «مرحلهٔ پایانی بیماری کلیوی (ای‌اس‌آردی)[1]» رسیده باشند. اکثریت (نزدیک ۸۵ درصد) مشمولان مدیکر سالخورده و نزدیک ۱۴ درصد از ذی‌نفعان معلول‌اند. بقیهٔ جمعیت تحت پوشش مدیکر (کمتر از ۱ درصد) به‌دلیل قرارداشتن در ای‌اس‌آردی واجد شرایط این برنامه می‌شوند. برنامۀ مدیکر بزرگترین بیمه‌گر حوزهٔ سلامت در ایالات متحدهٔ امریکاست؛ این برنامه عنصری حیاتی در تضمین دسترسی به سلامت‌بانی برای برخی از آسیب‌پذیرترین اقشار جامعه است.

 در واقع، ریشه‌های مدیکر به برنامهٔ تأمین اجتماعی برمی‌گردد. اگرچه نخستین قانون تأمین اجتماعی[2] در سال ۱۹۳۵ به تصویب رسید، این برنامه که هدفش فراهم‌کردن حداقل امنیت درآمدی از طریق بیمۀ اجتماعی بود، برای پوشش بیمه‌ای مخارج سلامت‌بانی هیچ تمهیدی نیندیشیده بود. بنابراین، به‌رغم اینکه هدف این برنامه فراهم‌کردن نوعی شبکهٔ مستمری تأمین اجتماعی اولیه بود، بر خط‌مشی‌گذاران معلوم شد هزینه‌های سلامت‌بانی، خاصه برای سالمندان و معلولان ‐ که نیاز فراوان به سلامت‌بانی دارند ‐ به‌سرعت حمایت‌های درآمدی برنامهٔ تأمین اجتماعی را تحلیل خواهد برد. بنابراین پس از بحث‌های طولانی، در سال ۱۹۶۵، مدیکر به‌عنوان سازوکاری برای افزودن بیمهٔ سلامت به برنامهٔ ملی تأمین اجتماعی که پیش‌تر به‌وجود آمده بود، به‌صورت قانون درآمد.

 بخشی از هزینه‌های مدیکر از ترکیبی از مالیات بر درآمد، حق بیمۀ ذی‌نفعان، و تقسیم هزینه‌ها میان ذی‌نفعان برای خدمات تأمین می‌شود. مدیکر (که اکنون معمولاً «مدیکر اصلی» نامیده می‌شود) از بیمهٔ بیمارستانی (بخش الف مدیکر) و بیمهٔ پزشکی عمومی که خدمات پزشکان را شامل می‌شد (بخش ب مدیکر)، تشکیل شده بود. پوشش مدیکر اصلی به‌صورت پرداخت-به‌ازای-خدمت عمل می‌کرد که در آن، مدیکر مبالغی ازپیش‌معین را به‌ازای خدمات سلامت‌بانی خاص به سلامت‌بانان می‌پرداخت. 

مدیکر با گذشت زمان تکامل یافت و برنامه‌های جدیدی را نیز دربر گرفت. در اواخر دههٔ ۱۹۸۰، این برنامه با تدارک خدمات مدیکر برای ذی‌نفعان از طریق برنامه‌های حفظ سلامتی مدیریت‌شده آزمون شد. برنامه‌های سلامت‌بانی مدیریت‌شده، مانند سازمان‌های حفظ سلامتی (اچ‌ام‌اُها)، شیوهٔ بدیلی برای بهره‌مندی ذی‌نفعان از مزایای مدیکر به‌دست داد. ذی‌نفعان در عوض ثبت‌نام در برنامهٔ سلامت‌بانی مدیریت‌شدهٔ مدیکر، اغلب از مزایای اضافی مقررنشده‌ای مانند مراقبت پیشگیرانه بهره‌مند می‌شدند. محبوبیت سلامت‌بانی مدیریت‌شده (که ابتدا به برنامۀ «تفرا اچ‌ام‌اُ»[3] معروف بود) پیوسته افزایش یافت و با تصویب «قانون بودجهٔ متوازن (بی‌بی‌اِی)»[4] در سال ۱۹۹۷، شدت گرفت. بر اساس بی‌بی‌ای که «برنامهٔ مدیکر+انتخاب»[5] را پدید آورد، انواع سازمان‌های سلامت‌بانی مدیریت‌شدهٔ واجد شرایط برای عقد قرارداد با مدیکر را گسترش داد. سازمان‌های سلامت‌بانی مدیریت‌شده از طریق برنامهٔ مدیکر+انتخاب ‐ که به بخش پ مدیکر نیز معروف است ‐ می‌توانستند مزایای جدیدی از جمله سازمان‌های سلامت‌بان مرجح (پی‌پی‌اُها)، و برنامه‌های پرداخت‌-به‌ازای‌-خدمت (پی‌اف‌اف‌اس)[6] را به اچ‌ام‌اُهای اصلی عرضه کنند. باوجود تغییرات گسترده در خط‌مشی‌گذاری‌های برنامهٔ سلامت‌بانی مدیریت‌شدهٔ مدیکر (که اکنون به «مزیت مدیکر»[7] تغییر نام داده است)، این برنامه برای اقلیتی از ذی‌نفعان مدیکر (حدود ۱۵ درصد آنها) پوشش بیمه فراهم می‌کند.

 احتمالاً، درخور توجه‌ترین تغییر در برنامۀ مدیکر به‌دنبال تصویب «قانون مدرن‌سازی مدیکر (ام‌ام‌اِی)»[8] در سال 2۰۰۳ آمد. قانون مدرن‌سازی مدیکر مزیتی را به مدیکر افزود که سال‌ها در مدیکر اصلی خبری از آن نبود: داروهای تجویزی. بخش ت مدیکر که از ژانویهٔ 2۰۰۶ لازم‌الاجرا شد، پوشش اولیه و پوشش زمان‌سختی به‌وسیلۀ داروهای تجویزی را از طریق برنامه‌های خصوصی بیمه فراهم آورد. ذی‌نفعان تحت پوشش بخش ت تا سقف 2۰۰۰ دلار (بسته به برنامهٔ خاص آنها) پوشش اولیه برای داروهای تجویزشده دریافت می‌کنند. پس از آنکه ذی‌نفعان از جیب خود ۳۶۰۰ دلار برای خدمات بپردازند، پوشش زمان سختی بقیهٔ هزینه‌ها را تحت پوشش قرار می‌دهد. برنامه‌های خصوصی که پوشش بخش ت را تأمین می‌کند، طیف گسترده‌ای از «برنامه‌های داروهای تجویزی (پی‌دی‌پی‌ها)»[9] مدیکر و پوشش اجباری داروهای تجویزی را ‐ که با ثبت‌نام در یکی از برنامه‌های سلامت‌بانی مدیریت‌شده مزیت مدیکر شامل حال فرد می‌شود ‐ دربر می‌گیرد. ذی‌نفعان مدیکر هرساله تصمیم می‌گیرند کدام‌یک از این سازوکارها (پی‌دی‌پی‌ها یا برنامه‌های مزیت مدیکر) را برای پوشش بخش ت خود می‌خواهند.

مشخصۀ اصلی برنامهٔ ت مدیکر فراهم‌آوردن پوشش بیمه برای داروهای ضروری تجویزشده برای بیش از ۳۰ میلیون فرد تحت پوشش مدیکر است که برخی‌شان تا پیش از این برنامهٔ جدید، سازوکار مطمئنی برای قرارگرفتن تحت پوشش بیمه نداشتند. بااین‌حال، از بخش ت مدیکر به‌سبب طراحی پیچیده و دشوارفهم مزایایش، شمار زیاد و گاهی گیج‌کنندهٔ گزینه‌های برنامه‌های پوششی، و شکاف میان پوشش اولیه و پوشش زمان‌سختی (که به «سوراخ دونات» مشهور است)، انتقاد شده است.

مدیکر از جهات گوناگون بسیار موفق است. این برنامه به بزرگ‌ترین گروه جمعیتی امریکا پوشش بیمهٔ سلامت ارائه می‌کند و مطمئن‌ترین و پایدارترین سلامت‌بانی در ایالات متحدهٔ امریکا را در اختیار سالمندان و معلولان قرار می‌دهد. مدیکر گاهی مدلی برای اصلاحات سلامت‌بانی، به‌ویژه سازوکاری برای تدارک پوشش سلامت‌بانی برای بیش از ۴۰ میلیون امریکایی که درحال‌حاضر پوشش بیمه ندارند، انگاشته می‌شود. همچنین، مدیکر برنامهٔ بیمهٔ سلامتی بسیار کارآمد است. برخلاف برنامه‌های بیمهٔ خصوصی که در آنها هزینه‌های مدیریت سلامت معمولاً بین ۱۰ تا بیش از 2۰ درصد از کل هزینه‌های برنامه‌ها را تشکیل می‌دهد، هزینه‌های مدیریتی مدیکر کمتر از ۵ درصد است. دست آخر اینکه برنامۀ مدیکر برنامهٔ آموزشی ملّی‌ای برای ذی‌نفعان دارد که از طریق مراکز تلفنی رایگان، اقلام چاپی، و تارنماها به اعضا اطلاعاتی در مورد برنامه‌ها می‌دهد و از این رهگذر از آنها بیشتر حمایت می‌کند.

به‌رغم این موفقیت‌های چشمگیر، مدیکر با چند معضل مهم روبه‌روست. تکامل این برنامه و روی‌آوردن آن به تأمین‌کنندگان جدید، سازوکارهای تازۀ بازپرداخت و مهار هزینه، و برنامه‌های جدید اعطای مزایا، آن را به برنامهٔ پیچیده‌ای بدل کرد که اغلب درک آن هم برای ذی‌نفعان و هم برای تأمین‌کنندگان خدمات دشوار است. درک و پیشبرد مدیکر برای ذی‌نفعان آن به‌ویژه در سال 2۰۰۶، زمانی‌که از آنها خواسته شد مدیکر داروهای تجویزی خود را انتخاب کنند، بسیار چالش‌برانگیز شد. اما، بزرگ‌ترین چالش مدیکر احتمالاً حفظ ثبات مالی آن است. ازآنجاکه شمار جمعیت شاغل ایالات متحدهٔ امریکا کاهش یافته است و جمعیت نسل انفجار زاد ولد به سن بازنشستگی و استحقاق برخورداری از مزایای مدیکر رسیده‌اند، پیش‌بینی می‌شود این برنامه در حوالی سال 2۰۱۸ با کسری بودجه روبه‌رو شود. رسیدگی به ورشکستگی مالی قریب‌الوقوع مدیکر به بحثی مهم و بغرنج در عرصهٔ خط‌مشی‌گذاری و برنامه‌ریزی سیاسی بدل شده است.

و نیز ببینید: نسل انفجار زاد ولد؛ سلامت‌بانی و دسترسی بدان؛ سلامت‌بانی و هزینه‌هایش؛ سلامت‌بانی و موانع ایدئولوژیک تغییر آن؛ سلامت‌بانی و بیمه؛ امید به زندگی؛ مدیکید؛ سلامت‌بانی آسایشگاهی.

بیشتر بخوانید

Moon, Marilyn (2006). Medicare: A Policy Primer, Washington, DC: Urban Institute

Oberlander, Jonathan (2003). The Political Life of Medicare, Chicago: University of Chicago Press

U.S. Department of Health and Human Services. (2007). Medicare and You: 2007 Handbook, Washington, DC: U.S. Government Printing Office

     [1] end stage renal disease (ESRD)

[2] Social Security Act

[3] TEFRA HMO

[4] Balanced Budget Act (BBA)

 [5] Medicare+Choice program

 [6] Private free-for-service (PFFS)

 [7] Medicare Advantage

 [8] Medicare Modernization Act (MMA)

[9] prescription drug plans (PDPs)