مدیکید یک برنامۀ بیمهٔ مشترک ملی و ایالتی برای کودکان، بزرگسالان، سالمندان، و معلولان کم‌درآمد واجد شرایط است. این برنامۀ اعانۀ دولت فدرال در سال ۱۹۶۵ با عنوان فصل ۱۹ «قانون تأمین اجتماعی»[1] تصویب شد. این قانون که در نوع خود گسترده‌ترین برنامهٔ سلامت‌بانی ملی و دولتی است، بودجۀ نزدیک نیمی از خدمات آسایشگاه‌ها و درصد قابل‌توجهی از پوشش بیمه‌ای تجویزهای پزشکان در ایالات متحدهٔ امریکا را تأمین می‌کند. مقررات فدرال دستورالعمل‌های گستردۀ پوشش‌دهی را به‌دست می‌دهند، اما ایالت‌ها خدمات خاص را مشخص می‌کنند. طیف گستردۀ خدمات پزشکی این برنامه شامل این موارد می‌شود: مراقبت از بیماران بستری و بیماران سرپایی؛ خدمات توان‌بخشی برای معلولان ذهنی و جسمی؛ مراقبت‌های اولیه برای زنان، سالمندان، و کودکان؛ بیمۀ تجویزهای پزشکان؛ و مراقبت طولانی‌مدت از سالمندان. فصل ۱۹ را در سطح فدرالی «مرکز خدمات مدیکر و مدیکید (سی‌ام‌اس)[2]» سرپرستی می‌کند، اما اجرای آن بر عهدهٔ دستگاه‌های اجرایی ایالت‌هاست.

  هر ایالت استانداردهای جداگانه‌ای برای احراز استحقاق دارد که نوع و طول مدت سلامت‌بانی دسترس‌پذیر را مشخص و نرخ‌های بازپرداخت به سلامت‌بانان را نیز تعیین می‌کند. بدین‌ترتیب، شروط استحقاق یک ایالت از مرزهای آن ایالت فراتر نمی‌رود؛ یعنی هرکس که از ایالتی به ایالت دیگر نقل مکان می‌کند، باید از نو در پی اثبات استحقاق خود باشد. فرایند درخواست بیمه طولانی و مستلزم ارائۀ مستنداتی دربارهٔ شهروندی، وضعیت زندگی، و دارایی‌هاست.

بیش از ۵۵ میلیون نفر تحت پوشش برنامهٔ مدیکید خدمات دریافت می‌کنند و دست‌کم ۴۰ درصد از مخارج مدیکید به مراقبت‌های طولانی‌مدت در آسایشگاه‌ها مربوط می‌شود. هزینهٔ دولتی مراقبت طولانی‌مدت از سالمندان به‌دلیل افزایش سریع جمعیت سالمند و دغدغه‌های موجود پیرامون چگونگی پرداخت هزینه‌های مراقبت از آنان مسئلۀ اجتماعی مهمی است.

مبنای احراز استحقاق

 نیاز مالی مبنای پوشش‌دهی مدیکید است و هر ایالت وسع و دارایی فرد یا خانواده‌اش را، از جمله اموال غیرمنقول و موجودی بانکی آنان، ارزیابی می‌کند. اگر فرد در گروه‌های گسترده‌ای که «وزارت خدمات بهداشتی و انسانی (اچ‌اچ‌اس)»[3] آنها را بر اساس سطوح فقر می‌سازد بگنجد یا در شمول برنامۀ «اعانه به معلولان، سالمندان و نابینایان (دی‌اِی‌بی)»[4] قرار بگیرد، استحقاق دریافت خدمات سلامت‌بانی را پیدا می‌کنند. در برخی از ایالات، افرادی که «درآمد تأمینی مکمل (اس‌اس‌آی)»[5] دریافت می‌کنند، خودبه‌خود واجد شرایط به‌حساب می‌آیند. برخی از مشمولان کم‌درآمد مدیکر از رهگذر برنامه‌های ایالتی سلامت‌بانی‌شان و از آن جمله تجویزهایی که از مزایای مدیکید برخوردارند، تکمیل می‌کنند.

  شخص نمی‌تواند دارایی‌های خود را به عضوی از خانواده منتقل کند تا واجد شرایط مدیکید شود، زیرا همهٔ ایالت‌ها بهره‌مندی از مزایای مدیکید را مشروط به گذراندن «دورهٔ سابقه‌نگری»[6] ساخته‌اند. این دورهٔ سابقه‌نگری ۳ تا ۵ سال طول می‌کشد تا مشخص شود اموال منقول و غیرمنقول صرفاً برای به‌دست‌آوردن شرایط فصل ۱۹ به دیگران بخشیده نشده است. اگر مشخص شود چنین بوده، دارایی‌های مذکور در دسترس تلقی شده است و درخواست استحقاق متقاضی مزایای مدیکید رد می‌شود. همچنین، بیشتر ایالت‌ها قوانین جبران اموال را وضع کرده‌اند تا وجوه هزینه‌شده را از محل اموال ذی‌نفعان متخلف مدیکید جبران کنند.

  خدمات اضافی

بسیاری از ایالت‌ها خدمات شخصی اضافه‌‌ای به سالمندان و افراد معلول ارائه می‌دهند تا آنها بتوانند در خانه بمانند. سالمندان و معلولانی که از نظر مالی واجد شرایط باشند، ممکن است از برنامه‌های مراقبت شخصی که در خانه فرد را در فعالیت‌های زندگی روزمره‌اش کمک می‌کنند برخوردار شوند؛ مانند حمام‌کردن، لباس‌پوشیدن، و تهیهٔ غذا. هدف اصلی این برنامه‌ها این است که به افراد امکان دهند در خانه یا آپارتمان خودشان زندگی کنند که هم از زندگی در آسایشگاه ‐ به هزینۀ مدیکید ‐ ارزان‌تر باشد و هم به معلولان آزادی، استقلال، و انتخاب بیشتری داده شود.

از سال ۱۹۹۷، ایالت‌ها برای کودکان خانواده‌هایی که درآمدشان بالاتر از خط فقر است، برنامه‌های سلامت‌بانی‌ای تدارک دیدند. چنان‌که در برنامه ایالتی بیمهٔ سلامت کودکان (اس‌سی‌اچ‌آی‌پی) آمده است، کودکان می‌توانند حتی درصورتی‌که بزرگسالانِ خانواده واجد شرایط نباشند، از سلامت‌بانی بهره‌مند شوند. حتی اگر کمک‌های اس‌سی‌اچ آی‌پی سرجای خود باشد، دسترسی به خدمات ممکن است هزینه‌هایی اضافی در پی داشته باشد و اگر خانواده‌های کم‌درآمد نتوانند حتی از پس این هزینه‌های حداقلی برآیند، فرزندان آنها که واجد شرایط اس‌سی‌اچ‌آی‌پی‌اند، باز هم نمی‌توانند از مراقبت پزشکی ضروری بهره‌مند شوند.

افراد نیازمند به مراقبت پزشکی ممکن است حتی اگر درآمدشان از سطح استحقاقی تعیین‌شدۀ ایالت بالاتر باشد نیز ممکن است واجد شرایط دریافت مزایا به‌حساب آیند؛ برای مثال، افرادی که بیماری‌های حاد، صورت‌حساب‌های پزشکی سنگین، یا نیازهای پزشکی پرهزینهٔ طولانی‌مدت دارند، ممکن است به خدمات مدیکید دسترسی پیدا کنند.

مشکلات مدیکید

مشکلات اصلی فصل ۱۹ عبارت است از دسترسی ناکافی یا عدم دسترسی به خدمات مناسب. ازآنجایی‌که نرخ بازپرداخت‌ها برای سلامت‌بانان طرف قرارداد با مدیکید تکافوی هزینه‌های واقعی خدمات را نمی‌دهد، بسیاری از پزشکان تعداد پذیرش مراجعانی که مشمول مدیکیدند محدود کرده‌اند یا اصلاً در این برنامه شرکت نمی‌کنند؛ برای مثال، دسترسی به خدمات دندان‌پزشکی و دندان‌پزشکی کودکان بسیار مشکل‌آفرین است، زیرا شمار دندان‌پزشکانی که این نیاز اساسی پزشکی را پاسخ می‌دهند اندک است. همچنین، به‌دلیل اینکه پزشکان و درمانگاه‌هایی که بازپرداخت‌های مدیکید را می‌پذیرند کم‌اند، زمان انتظار برای ملاقات آنها اغلب طولانی است.

کلاهبرداری نگرانی دیگری است که ایالت‌ها را بر آن داشته است واحدهای مقابله با کلاهبرداری را پایه‌گذاری کنند تا دربارۀ مخارجی که سلامت‌بانان نادرست یا چند برابر اعلامش می‌کنند و به‌راحتی در نظام دیوان‌سالارانهٔ عریض و طویلی فراموش می‌شوند، تحقیق و تفحص کنند. کلاهبرداری‌ای که بیماران فاقد شرایط دست به ارتکاب آن می‌زنند تا مزایا دریافت کنند نیز مشکل دیگری است.

مسائل قانونی کنونی

  با تصویب «قانون مسئولیت شخصی و توافق بر سر فرصت شغلی»[7] در سال ۱۹۹۶ (که معمولاً به لایحۀ اصلاحات رفاهی[8] معروف است)، محدودیت‌های بیشتری برای پذیرفته‌شدن در مدیکید وضع شد. همچنین، روندهای اخیر نشان می‌دهد دولت فدرال رفته‌رفته بار هزینه‌های مدیکید را بر دوش ایالت‌ها می‌گذارد. ۱۰ سال پیش، کنگره اس‌سی‌اچ‌آی‌پی را تصویب کرد تا مطئمن شود کودکان خانواده‌های کم‌درآمد و نزدیک به خط فقر به سلامت‌بانی دسترسی دارند. اما، برنامه‌های اس‌سی‌اچ‌آی‌پی به تنفید مجدد کنگره بستگی دارد و دولت فدرال پس از تلاش‌های محافظه‌کارانۀ ناموفق به‌منظور اعمال سخت‌گیری بیشتر در خصوص دستورالعمل‌های مالی، کاهش استانداردهای پذیرش و خارج‌کردن بسیاری از کودکان از شمول شبکۀ سلامت پزشکی اس‌سی‌اچ‌آی‌پی، این برنامه را تا سال 2۰۰۹ تمدید کرد.

گام بعدی برای قانونگذاری در خصوص مدیکید عبارت از برنامهٔ مدیکیدی است که استانداردهای ملی دارد. این برنامه استانداردهای حداقلی را برای احراز شرایط متقاضیان وضع می‌کند. ازآنجایی‌که قانون فدرال در زمینۀ ارائۀ خدمات مدیکید به افراد کم‌درآمد بسیار انعطاف‌پذیر است، حداقل استاندارد می‌تواند نوعی شبکهٔ سلامت پزشکی را در سطح ملی پدید آورد. سایر مدافعان دسترسی فراگیر و همگانی به سلامت‌بانی را پیشنهاد می‌کنند و معنی ضمنی این پیشنهاد افزایش چشمگیر بودجهٔ مدیکید در آینده است.

  رزالیند کوپفستاین[9]

و نیز ببینید: مدیکر؛ اعانۀ موقت به خانواده‌های نیازمند.

بیشتر بخوانید

Centers for Medicare & Medicaid Services, (http://www.cms.hhs.gov)

Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured. (2007). (http://www.kff.org/about/kcmu.cfm)

[1] Title XIX of the Social Security Act

 [2] Centers for Medicare and Medicaid Services

[3] Health and Human Services (HHS)

  [4] Disabled, Aged and Blind (DAB)

[5] Supplemental Security Income (SSI)

  [6] look-back period

[7] Personal Responsibility and Work Opportunity Reconciliation Act

[8] Welfare Reform Bill

[9] Rosalind Kopfstein